Наши любимые дети

Лучшее — враг хорошего, а первое

 впечатление наилучшее, зачем  же  его портить? 

Идеальный анастомоз 

  Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относи тельно редкие) представляют собой смертельно опасную беду  Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функцио­нирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения ана­стомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в коней, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерыв­ный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему пере­численному добавим стэплеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против

Большое количество экспериментальных и клинических исследований по­зволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности). Расхождение анастомозов встречается неза­висимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения). Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анасто­мозы конец в конец, наложенные циркулярным стэплером.

Неудачи. В целом стэплеры более склонны к интраопераиионным “осечкам”

Скорость. Механические анастомозы стэплерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладываете!¹' анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В це­лом на наложение двух кисетных швов для стэплерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Шовный материал. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеноз, чем монофиламентный материал (полидексанон — ПДС или пролен); Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламснтная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей ок­ружности анастомоза.

Стоимость. Стэплеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наибо­лее экономичен однорядный непрерывный шов.

Выбор техники анастомоза

  Поскольку все методы при правильном выполнении безопасны, никто не может вам запретить использовать при наложении анастомоза тот, который вы лучше знаете. Мы, рискуя быть обвиненными в пристрастности, поддерживаем однорядный анастомоз монофиламентом непрерывным швом, техникой ко­торого должен владеть каждый хирург, поскольку такой анастомоз занимает мало времени, безопасен и дешев. Требования, предъявляемые к сосудистым анастомозам для условий высокого внутреннего давления, справедливы и для межкишечных анастомозов с низким внутрипросветным давлением. Если шов 1-го ряда достаточен, зачем суживать анастомоз и добавлять еше один слой, притом из сдавленных тканей? Захотите ли вы заменить хорошо приготовлен­ный на гриле гамбургер на другой?

Мы признаем, что стэплеры элегантны, их обожают операционные сестры за несложность в использовании и производители за приносимые доходы. Ко­нечно, стэплэры могут иметь преимущества при трудно формируемых ректаль­ных и пищеводных анастомозах глубоко в тазу или высоко над диафрагмой, но необходимость в этих анастамозах редко возникает в экстренных ситуациях. Более того, как молодой хирург вы должны начать работать со стэплерами, только накопив достаточный опыт в традиционном ручном шве и использовать стэплеры лишь в трудных обстоятельствах.

Даже убежденные приверженцы стэплеров вынуждены пользоваться ручной техникой в случае осечки инструмента или при анатомически сложных анас­томозах (ретроперитонеальная часть двенадцатиперстной кишки). Современный хирург, и в том числе клинический ординатор должны обладать надежной техни­кой как ручного, так и механического шва; проще говоря, мы полагаем, что прежде чем водить автомобиль, вы научились ездить на велосипеде.

Отечная кишка

По нашему По опыту, иногда однорядный анастомоз, наложенный непрерывным швом, оказывается несостоятельным, если выполняется на отечной кишке в результате массивною восполнения жидкости или при тяжелом перитоните. При релапаротомиях мы убеждались в ослаблении шва по мере спадения отека кишки, что может привести к расхождению анастомоза. Мы при наложении анастомоза на отечной кишке предпочитаем пользоваться узловыми швами, которые более тесно сопоставляют слои кишечной стенки (хотя допускает что с научной точки зрения эта гипотеза может не подтвердиться).

Техника

Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдвоенной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитям» (ПДС или максон). Мы не используем кишечные жомы, полагая, что крона снабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимость в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края или удаления жировых подвесков. Линию непрерывного шва начинают от задней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встретятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большим; стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»). Вкол иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5-7 мм от края кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима Де Бейки (3-4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить умеренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника при годна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. При этом удается создать широкий инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя всего одну или две нити.

В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступными предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккуратно сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать стэплеры вы узнаете от своих учителей.

Контроль за анастомозом

При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости проверять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продавливания») анастомоза смехотворна, помните вы используете однорядный шов. К “проблемным” относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полость таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо воздуха можно использовать синьку. Если пузырьки воздуха или синька появляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешном попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.

 Когда не следует накладывать анастомоз?

Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несос­тоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоя­тельность анастомоза? Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в голы Второй мировой войны при лю­бых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем cтало возможным успешно закрывать большинство подобных ран Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом

Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в про­тивоположность контаминации;  Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больного, экстериоризации или стоме. что зависит от конкретных обстоятельств:

·         послеоперационный перитонит;

·         несостоятельность анастомоза 

·         нарушение брыжеечного кровотока;

·         выраженный отек или растяжение кишки;

·         Выраженное истощение больного;

·         хроническая астероидная недостаточность;

·         нестабильное состояние больного с необходимым контролем за наруше­ниями

Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет. опирайтесь на соб­ственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анасто­моз. ДА, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но. пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложе­ния высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как бесперспективные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дистального питания, лечением соматостатином и современным уходом  эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь.

Заключение

 Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции, вы собирайтесь выполнить.

Помните! ваша цель- спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообразно существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечных анастомозах. Освойте несколько методов и используйтe их выборочно.
Написано много книг, читайте их, каждый предлагает свое, но решать как накладывать анастомоз, будете вы и только вы.

Surgerycom

Читайте также

Последние новости