Уроки мастерства молодым хирургам “Разрез”

Заживление начинается с краев раны, а не
с ее концов, хотя длина раэреза также имеет
значение.Когда вы входите в живот, ваш палец
является лучшим и безопаснейшим инструментом.

Пациент уже лежит на операционном столе, под наркозом, готовый к вашему воздействию скальпелем. Но начните с тщательного исследования релаксированного живота — теперь, когда сняты болезненность и напряженность, вы можете обнаружить то, что ранее было недоступно, например, увеличенный желчный пузырь, в случае расцененном, как острый аппендицит, или пропальпировать аппендикулярный инфильтрат у пациента, подготовленного к холецистэктомии (да, такое бывает и во времена УЗИ и КТ). Как пилот перед полетом, проверьте еще раз, все ли сделано: даны ли антибиотики; введен ли подкожно гепарин; правильно ли уложен больной? Теперь можно мыться и обрабатывать операционное поле! С этого момента вы капитан корабля и ведите себя соответственно.
Традиционно абдоминальный доступ в неотложной ситуации или при неясном диагнозе осуществляют достаточным и легко расширяемым вертикальным разрезом по средней линии живота. Проще говоря, срединный разрез по белой линии — быстрый и относительно бескровный доступ. С другой стороны, поперечные и парамедианные разрезы, хотя и занимают больше времени и связаны с большей кровопотерей, но реже осложняются расхождением ран и образованием послеоперационных грыж. Кроме того, поперечные разрезы легче переносятся больными и не нарушают функцию дыхания в послеоперационном периоде.
Исходя из этих соображений, мы должны быть скорее прагматичными, нем догматичными, и выбирать разрез в каждом конкретном случае с учетом особенностей патологического процесса — его локализации и природы, неотложности ситуации, уверенности в предоперационном диагнозе (или его неопределенности), а также телосложения пациента.
Здравый смысл диктует, что прямой доступ к патологическому очагу предпочтителен. Например, желчевыводящие пути лучше всего обнажать поперечным разрезом в правом подреберье. Поперечные разрезы легко продлить в ширину, обеспечив дополнительный доступ; разрез под правой реберной дугой может продолжен и на левую сторону (шевронообразно). обеспечивая блестящий обзор верхнего отдела брюшной полости.
Если при ограниченном доступе Мак-Бернея обнаружен неизмененный червеобразный отросток, разрез можно перевести на среднюю линию и выполнить кишечника и органов малого таза. Если обнаружен какой-либо процесс в верхних отделах живота, целесообразно закрыть разрез в правой подвздошной области и сделать новый, более подходящий.
Когда предоперационный диагноз фокусируется в той или иной стороне живота, парамедианный разрез обеспечивает наиболее прямой доступ к патологическому очагу. Срединный разрез — бескровный, быстрый и легко расширяемый — обеспечивает возможность тщательной ревизии; он остается классическим «разрезом неопределенности», когда точное место абдоминальной катастрофы остается неизвестным или когда нужно избрать надежный доступ при травме.
Уместно заметить, что экстренная лапаротомия при неясном диагнозе не является грехом! Не поддавайтесь расхожей догме, что без данных КТ пациента нельзя брать в операционную. Клиническая картина острого живота остается главным показанием для лапаротомии, и во многих случаях брюшная стенка является единственной преградой, отделяющей хирурга от правильного диагноза.
С какого уровня должен начинаться срединный разрез и какой должна быть его длина ? Авторитеты хирургии прежних поколений советовали: «Делай разрез подлиннее. Он заживает с краев, а не с концов». Сегодня, в эпоху минимально инвазивной хирургии, мы почувствовали преимущества коротких разрезов. При отсутствии явных признаков катастрофы входите в живот через небольшой разрез и затем при необходимости расширяйте его; но никогда не уменьшайте разрез в ущерб адекватной экспозиции, превращая оперативный доступ в замочную скважину. Начинайте с верхнего или нижнего срединного разреза в соответствии с вашей оценкой клинической ситуации, а если есть сомнения, выполняйте среднесрединную лапаротомию и расширяйте разрез в сторону патологической находки.

Нужно ли продлевать разрез на грудную стенку?

Очень редко! В большинстве случаев поддиафрагмальный патологический очаг достижим через абдоминальный доступ. Комбинация подреберного и верхнесрединного разрезов обеспечивает достаточное обнажение печени почти для всех неотложных вмешательств, за исключением повреждений позадипеченочной части нижней полой вены, при которых необходима срединная стернотомия для установки чреспредсердного интеркавального шунта, хотя обычно это напрасные усилия. Торакоабдоминальные разрезы, таким образом, должны быть оставлены главным образом для соответствующих комбинированных повреждений.

Скальпель или диатермия?
Принято считать, что диатермия занимает несколько больше времени, в то время как прямой разрез вызывает несколько большую кровопотерю. Другими словами, результаты сравнимы. Мы используем оба метода. В крайне неотложной ситуации достаточно нескольких взмахов скальпеля, чтобы войти в живот; в других случаях удобнее диатермия, особенно при поперечных разрезах с рассечением мышц. Адекватный гемостаз — решающий принцип хирургии, однако гоняйтесь за каждым эритроцитом и не «обугливайте» подкожный жир, а тем более кожу.
Подкожные гемостатические лигатуры ведут себя как инородные тела, и в них почти нет необходимости. Фактически в большинстве случаев капиллярные кровотечения при разрезах останавливаются самостоятельно после прижатия раны влажной марлевой салфеткой. Нет необходимости и «очищать» фасцию, сдвигая жир латерально; чем больше вы рассекаете и «отжигаете», тем больше способствуете воспалению и инфекции, создавая омертвевшие ткани.

Имейте в виду особые обстоятельства

Если планируется наложение стомы, то основной разрез проводят вне предполагаемого места ее выведения. Повторная операция на «враждебно настроением животе» вследствие предшествующей лапаротомии может создать проблемы; вы потеряете больше времени, пота и крови, но не избежите невольного вскрытия просвета кишки, припаянной к старому послеоперационному рубцу. Это наиболее частая причина возникновения наружных кишечных свищей в послеоперационном периоде! (глава 39). Распространено мнение, что для релапаротомии следует использовать, если возможно, тот же доступ, что и в первый раз. Лучше все же продлить разрез на несколько сантиметров выше и ниже прежнего, чтобы входить в живот через интактную зону. Затем введите палец в брюшную полость, и, следуя вниз за этим естественным инструментом, отделяйте сращения от брюшной стенки, применяя таким образом наиболее безопасный ранорасширитель до тех пор, пока не откроете живот широко. В крайне неотложной ситуации или при массивных сращениях более осмотрительно оставить ««опасную» зону в стороне и избрать свежий доступ.

Ловушки

· Не забывайте в спешке, что печень лежит у верхнего края длинного срединного разреза, а мочевой пузырь — у нижнего. Будьте внимательны, чтобы не повредить их.
· При доступе к верхним отделам живота рассеките и легируйте круглую связку печени. Оставьте длинным ее центральный конец: его можно использовать, чтобы приподнять и отвести печень. Позаботьтесь и о рассечении серповидной связки, которая идет от передней брюшной стенки и диафрагмы к печени. Если связку не разделить, печень может надорваться, что приведет к неприятному кровотечению.
· При выполнении доступа, пересекающего среднюю линию живота, не забывайте лигировать эпигастральные артерии, которые проходят позади прямых мышц живота. При пересечении они могут сократиться и привести к обширным гематомам брюшной стенки.